ВНИМАНИЕ! Если колоноскопия проводится в первой половине дня до 11-00
Подготовка препаратом «ФОРТРАНС» :
- Утром за 1 день до исследования легкий завтрак в рамках продуктов 2-ого шага. До 16:00 принимать любые разрешенные жидкости.
- С 18:00 до 21:00 принять по 1 пакетику препарата Фортранс в час, заранее разведенного в 1 литре воды (по 250 мл каждые 15 минут). Всего 3 пакетика, что соответствует 3 литрам жидкости.
- Утром в день исследования с 5:00 до 6:00 принять 1 пакетик препарата Фортранс, растворенного в 1 литре жидкости, куда так же следует добавить 30 мл эмульсии препарата Эспумизан.
- Уменьшать количество жидкости нельзя !
- Примерно через 1 час после начала приема препарата Фортранс появится безболезненный жидкий стул.
Подготовка препаратом «МОВИПРЕП» :
- Утром и днем за 1 день до исследования завтрак и обед до 13:00 в рамках продуктов 2-ого шага. После 13:00 до 20:00- любые разрешенные жидкости. Твердую пищу после 13:00 принимать нельзя!
- С 20:00 до 21:00 принять первый литр приготовленного по инструкции раствора препарата Мовипреп. После чего принять 500 мл любой разрешенной жидкости.
- В день колоноскопии с 5:00 до 6:00. Принять второй литр раствора препарата, приготовленного по инструкции, после чего необходимо выпить 500 мл любой разрешенной жидкости, добавив в нее 30 мл эмульсии препарата Эспумизан.
Раствор препрата принимать дробно — по 250мл каждые 15 минут. Уменьшать количество жидкости нельзя!
Подготовка препаратом «ЭЗИКЛЕН» :
- Утром и днем за 1 день до исследования завтрак и обед и ужин до 18:00 из любых продуктов, кроме запрещенных.
- С 20:00 до 21:00 развести 1 флакон Эзиклена водой до 500 мл и выпить в течение 1 часа. Затем с 20.00 до 21.00 обязательно дополнительно выпить еще 1 литр воды.
- В день колоноскопии с 5:00 до 6:00 повторить те же действия со вторым флаконом Эзиклена и с 06.00 до 07.00 обязательно дополнительно выпить еще 1 литр воды.
Подготовка препаратом «КОЛОКИТ» :
Начать прием препарата следует за день до обследования. Препарат следует принимать по следующей схеме:
За день до обследования
- Утром за день до обследования можно позавтракать продуктами с низким содержанием клетчатки (кофе или чай с сахаром или без, тост с маслом, фруктовое желе или мед).
- В обед и позже разрешено только пить. Можно пить прозрачные жидкости — воду, нежирный бульон, разведенный фруктовый сок без мякоти, не крепкий чай или черный кофе.
Принимать по 4 таблетки каждые 15 минут запивая 250 мл любой прозрачной жидкости по выбору пациента. Всего должно быть принято 20 таблеток.
В день обследования (за 4-5 часов до обследования)
Принимать по 4 таблетки, запивая 250 мл прозрачной жидкости, каждые 15 минут. Всего необходимо принять 12 таблеток в течение 30 минут.
Результаты колоноскопии
Дальнейшие назначения и действия врача зависят от результатов ФКС, от обнаружения или отсутствия какой-либо патологии в толстой кишке.
Неинформативная колоноскопия
Это бывает при плохом очищении кишечника, полноценный осмотр кишки не мог быть проведен из-за наличия каловых масс. В этом случае врач назначает повтор колоноскопии через год или в другое время.
Патологий не обнаружено
Дополнительные диагностические мероприятия не требуются. Повторная колоноскопия — через 5-10 лет.
Обнаружено 1-2 полипа размером менее 1 см
Если риск озлокачествления низок, то посмотреть рост полипов в динамике можно, повторно пройдя исследование через 5 лет.
Обнаружены полипы с высоким риском перерождения
Назначается повторная колоноскопия сроком менее чем через 5 лет. На опасность ситуации указывают следующие факты:
диагностирован полипоз (более 2 полипов в кишке);
размеры полипов превышают 1 см;
результаты биопсии показали, что полипы имеют высокую склонность к озлокачествлению;
наличие раковых клеток в полипе.
Также пройти ФКС в скором времени придется пациентам, у которых были обнаружены крупные полипы, но плохая подготовка кишечника помешала взятию биопсии или их удалению.
Полип есть, но его нельзя удалить во время колоноскопии
Может быть назначена полостная операция.
Диагностирован рак
Врач назначает дополнительное обследование с целью выявления стадии рака и характеристик опухолевого образования и лечение в соответствии с полученными результатами, пациент ставится на учет к онкологу и получает направление в онкологическую клинику для прохождения специализированного лечения.
Не удалось обследовать толстый кишечник полностью
Для дополнительной диагностики назначают рентгенографию с бариевой клизмой или виртуальную колоноскопию. Клизма с барием позволяет контрастно увидеть на рентгене патологические изменения толстого отдела кишечника: стенозы, опухоли, новообразования, полипы. Виртуальная колоноскопия — это альтернатива скрининговой колоноскопии, когда с помощью компьютерной томографии создается проекция толстого кишечника и анализируется его состояние.
Что взять с собой на процедуру?
Список того, что необходимо взять с собой на рентгенологическое или эндоскопическое обследование, – свой в каждой клинике. Врач обязательно познакомит вас с ним, если назначит ту или иную процедуру.
Обычно туда входит:
- полный набор медицинских документов: паспорт, страховой полис (при необходимости), а также данные предыдущих исследований, рентгеновские снимки и т. д.;
- тапочки;
- носки (чтобы ноги в процессе процедуры не мерзли);
- упаковка влажных салфеток на всякий случай: возможно, потребуется еще раз сходить в туалет перед процедурой, а возможно, они пригодятся после исследования.
Бахилы и одноразовую простынь обычно предоставляет само медучреждение. В противном случае врач всегда предупредит пациента о необходимости захватить с собой одноразовую обувь (бахилы), а также большую пеленку или простынь.
Препарат «Фортранс» инструкция по подготовке к колоноскопии
Перед процедурой необходимо соблюдать бесшлаковую диету и полностью очистить кишечник от каловых масс.
Если проведение колоноскопии планируется с 8.00 до 14.00
Подготовка проводится с помощью препарата ФОРТРАНС. При этом отпадает необходимость в соблюдении бесшлаковой диеты, а также в постановке очистительных клизм!
Для эффективной подготовки нужно приобрести в аптеке 4 пакета препарата ФОРТРАНС. Четыре пакета необходимо приобретать тем пациентам, у которых имеются крупные размеры тела, запоры, спаечная болезнь брюшной полости, выявленное ранее удлинение или опущение толстой кишки (при пассаже бария по кишечнику, ирриго- или колоноскопии).
Накануне исследования можно легко пообедать (не позднее 13.00) и не ужинать.
Содержимое каждого пакета ФОРТРАНС растворить в 1 литре качественной питьевой воды комнатной температуры (для растворения препарата удобно пользоваться 1,5-л пластиковой бутылкой из-под минеральной воды).
На протяжении интервала времени с 15.00 до 19.00 накануне исследования необходимо выпить 3-4 л раствора ФОРТРАНС (за 1 час выпивается 1 л раствора). Лицам, чувствительным к приёму больших объёмов жидкости (тошнота, отрыжка и т. п.), рекомендуется за 1 час до начала подготовки принять 1 таблетку препарата мотилиум.
Спустя приблизительно 1,5-2 часа после приёма первого литра раствора ФОРТРАНС появится жидкий стул, что является закономерным следствием приёма этого препарата. Жидкий стул будет периодически появляться ещё несколько раз примерно до 21.00 – 22.00. После этого, как правило, позывы прекращаются, и подготовка считается завершённой.
В клинике НЕОМЕД возможно проведение видеоколоноскопии в состоянии медикаментозного сна. Если исследование проводится под наркозом явка строго натощак с сопровождением.
Если не планируется наркоз допустим легкий завтрак.
Если проведение колоноскопии планируется с 14.00 до 19.00
Непременным условием для успешного выполнения колоноскопии является полное очищение толстой кишки от содержимого.
Подготовка проводится с помощью препарата ФОРТРАНС. При этом отпадает необходимость в соблюдении бесшлаковой диеты, а также в постановке очистительных клизм!
Для эффективной подготовки нужно приобрести в аптеке 4 пакета препарата ФОРТРАНС (1 коробка).
Накануне исследования можно завтракать, обедать и даже принять лёгкий ужин, но последний приём пищи должен быть не позднее 18 часов.
Не рекомендуется принимать газированные напитки.
Содержимое каждого пакета ФОРТРАНС растворить в 1 литре кипячёной воды комнатной температуры (для растворения препарата удобно пользоваться 1,5-л пластиковой бутылкой из-под минеральной воды).
Накануне исследования на протяжении интервала времени с 20.00 до 22.00 необходимо выпить 2 л раствора ФОРТРАНС (за 1 час выпивается 1 л раствора). Лицам, чувствительным к приёму больших объёмов жидкости (тошнота, отрыжка и т. п.), рекомендуется за 1 час до начала подготовки принять 1 таблетку препарата мотилиум.
Спустя приблизительно 1,5-2 часа после приёма первого литра раствора ФОРТРАНС появится жидкий стул, что является закономерным следствием приёма этого препарата. Жидкий стул будет периодически повторяться ещё несколько раз примерно до 24.00. После этого, как правило, позывы на низ прекращаются, и первый этап подготовки считается завершённым.
Перед сном накануне, а также в 7.00 в день исследования можно выпить до 300-400 мл воды без газа или некрепкого чая.
В день исследования проводится второй этап подготовки – приём двух литров раствора ФОРТРАНС с 8.00 до 10.00. После этого вновь несколько раз будет жидкий стул, который, как правило, прекращается к 13.00. При плохой переносимости препарата накануне допустимо заменить приём раствора ФОРТРАНС в день исследования постановкой двух очистительных клизм объёмом 1,5-2,0 л каждая в 8.00 и 10.00.
В клинике НЕОМЕД возможно проведение видеоколоноскопии в состоянии медикаментозного сна. Если исследование проводится под наркозом явка строго натощак с сопровождением.
Если не планируется наркоз на исследование явиться натощак в назначенное время (как исключение, можно принять 200-300 мл воды или чая, но не позднее, чем за 2 часа до исследования).
Как готовиться к исследованию колоноскопии?
Для того, чтобы осмотреть слизистую оболочку кишечника, необходимо, чтобы в просвете и на стенках кишки не было каловых масс. Успех и информативность исследования определяется, в основном, качеством подготовки к процедуре, поэтому отнеситесь внимательно к выполнению рекомендаций по предварительной подготовке и соблюдению способа применения препарата.
Предварительная подготовка кишечника к исследованию
Если Вы не страдаете запором, то в течение двух дней перед колоноскопией необходимо придерживаться следующей диеты.
Исключить из рациона:
- все свежие овощи и фрукты, включая свеклу (борщ), картофель, зелень, ягоды
- «красящие» напитки: томатный, гранатовый соки, черный кофе, кока-колу и т.п.
- черный хлеб, грибы, фасоль, горох
- активированный уголь
Разрешается в пищу:
- бульон
- манная каша
- яйцо
- омлет
- отварное мясо
- рыба
- сыр
- масло
- кисломолочные продукты, кроме твердого творога
Если у Вас есть склонность к запорам (отсутствие самостоятельного стула в течение 3-х суток), то Вам необходимо принимать за 2 дня до исследования обычные для Вас слабительные препараты, а также придерживаться диеты, описанной выше.
Во время приема препарата употребляется только жидкая пища (бульон, зеленый сладкий чай).
Утром в день исследования необходимо выпить зеленый сладкий чай.
Показания и противопоказания
Показаниями к колоноскопии являются:
наличие крови и слизи в каловых массах,
онкологические заболевания в анамнезе ближайших родственников,
боли в животе,
прошлые операции на толстой кишке,
подозрения на онкологические образования,
язвенный колит и болезнь Крона в анамнезе,
анемия и потеря веса с повышенной температурой в течение длительного времени.
Людям старше 50 лет рекомендовано проходить ФКС на регулярной основе для профилактики различных заболеваний толстой кишки и ранней диагностики рака.
Противопоказания к исследованию: острая стадия болезни Крона, обострение язвенного колита.
Проведение процесса очистки кишечника с помощью препарата МОВИПРЕП
Упаковка препарата МОВИПРЕП содержит два саше А и два саше Б, из которых готовят раствор для приема внутрь. Вне зависимости от веса пациента общая доза препарата МОВИПРЕП для качественной очистки кишечника составляет 2 л раствора препарата.
Содержимое 1 саше А и 1 саше Б необходимо полностью растворить в небольшом количестве питьевой негазированной воды комнатной температуры, довести объем раствора водой до 1 л и перемешать.
Повторяют алгоритм приготовления раствора препарата из пункта 1 (см. выше), используя оставшиеся саше А и саше Б. Приготовленный раствор препарата МОВИПРЕП следует выпить в течение 1‑2 ч, например по 1 стакану каждые 15‑30 мин.
Во время приема препарата МОВИПРЕП настоятельно рекомендуется дополнительно употребить 1 л другой жидкости: негазированная вода, бульон, фруктовый сок без мякоти, безалкогольные напитки, чай или кофе без молока (можно с сахаром или медом).
Не следует употреблять твердую пищу с начала приема раствора препарата МОВИПРЕП и до окончания диагностического исследования или оперативного вмешательства.
При двухэтапной (1 л накануне вечером и 1 л утром) и одноэтапных вечерней и утренней схемах дозирования (вне зависимости от назначения ЛС, обладающих седативным действием) прием препарата необходимо прекратить не менее чем за 2 ч, но не более чем за 4 ч до начала процедуры, а прием других жидкостей (согласно списку разрешенных продуктов) необходимо прекратить не менее чем за 1 ч, но не более чем за 4 ч до начала процедуры.
Критерием готовности к диагностическому исследованию или оперативному вмешательству является появление жидкого прозрачного или почти прозрачного, слегка окрашенного стула. При приеме раствора препарата МОВИПРЕП дома необходимо учитывать соответствующий временной интервал для поездки в клинику для проведения процедуры. Частый жидкий стул появляется обычно в течение 1 ч с момента начала приема каждого литра препарата МОВИПРЕП и заканчивается, как правило, через 1‑2 ч. В период приема препарата частота дефекаций может увеличиться до 12‑15 раз в день.
Важно!
- Уточняйте время проведения колоноскопии у администраторов Клиники, от этого зависит успешная подготовка к процедуре.
- Если вы постоянно принимаете лекарства (Аспирин, Плавикс, Тромбо АСС, Варфарин, Препараты железа, висмута, Активированный уголь, Полифепан), то до подготовки к колоноскопии проконсультируйтесь с лечащим врачом.
- Если планируется проведение процедуры под седатацией, то при себе необходимо иметь заключение ЭКГ.
- После процедуры под седатацией нельзя садиться за руль в течение 6 часов.
Если возникнут вопросы по подготовке к колоноскопии, обращайтесь к нашим специалистам, мы поможем вам и ответим на все возникшие у вас вопросы.
Результаты колоноскопии
Дальнейшая тактика зависит от того, были ли обнаружены те или иные патологические новообразования.
Не обнаружено никаких патологических изменений
В таких случаях никаких дополнительных диагностических процедур не требуется. Врач порекомендует повторить процедуру через 5–10 лет. Если кишечник был подготовлен плохо, и в нем остаются каловые массы, которые помешали полноценно осмотреть слизистую оболочку, повторная эндоскопия будет рекомендована через год.
Если обнаружено 1–2 полипа размером менее 1 см с низким риском озлокачествления
Врач порекомендует повторить исследование через 5 лет.
Если обнаружены «опасные» полипы
Врач может порекомендовать пройти повторную колоноскопию ранее, чем через пять лет в следующих случаях:
- в толстой кишке обнаружено более двух полипов;
- размеры полипов более 1 см;
- обнаружены полипы, при этом в кишке имеются каловые массы, которые затрудняют ее полноценный осмотр;
- по результатам биопсии удаленные полипы относятся к гистологическим типам, которые обладают высокой склонностью к злокачественному перерождению;
- в полипе обнаружены раковые клетки.
Если выявлены полипы, которые не удалось удалить эндоскопически
Таким пациентам нужно проконсультироваться с врачом. Возможно, встанет вопрос о полостном хирургическом вмешательстве.
Если обнаружен рак
Назначают обследование, которое помогает оценить стадию и другие характеристики злокачественной опухоли. Пациента направляют в онкологическую клинику, начинают лечение в соответствии с протоколами.Если врач не смог провести колоноскоп до конца толстой кишки
Может быть назначена рентгенография с бариевой клизмой или КТ-колонография.
Запись на консультацию круглосуточно
+7 (495) 668-82-28
Список литературы:
- С. В. Кашин, Е. Л. Никонов, Н. В. Нехайкова, Д. В. Лилеев. Стандарты качественной колоноскопии (пособие для врачей). Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова. Москва, 2019.
- Субботин А.М. Идеальная подготовка к колоноскопии – реальность или цель на горизонте? Этапы повышения ее качества. Регулярные выпуски «РМЖ» №28 от 10.12.2010.
- Шульпекова Ю. О. Качественная подготовка к колоноскопии – залог точной диагностики // МС. 2017. №15.
- Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л., Белоусова Е.А. и др. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов россии по диагностике и лечению язвенного колита. Колопроктология, 2017, №1 (59).
- Общероссийский союз общественных объединений ассоциация онкологов россии. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком ободочной кишки. Москва, 2014.
- Никифоров П.А. , Блохин А.Ф. , Вахлаков А.Н. , Виноградова Н.Н. , Грибунов Ю.П. , Данько А.И. , Никитина С.А. Опыт 20-летнего применения колоноскопии в диагностике опухолей толстой кишки. Регулярные выпуски «РМЖ» №28 от 28.12.2003.
- K A Forde. Therapeutic colonoscopy. World J Surg. Nov-Dec 1992;16(6):1048-53. doi: 10.1007/BF02067060.
- Крушельницкий В. С., Корочанская Н. В., Дурлештер В. М., Габриэль С. А., Гучетль А. Я. Колоноскопия в диагностике и лечении полиповидных образований толстой кишки // ЭиКГ. 2013. №6.
- В. Н. Волков, В. А. Овчинников За и против виртуальной колоноскопии // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2012. №1.
- Жолдыбай Ж.Ж., Аманкулов Ж.М., Абдрасилова Ж.С., Каримбаева А.М., Садибекова А.К. Виртуальная колоноскопия // Вестник КазНМУ. 2018. №3.
Беседа с врачом
После того, как врач сообщил, что вам необходима колоноскопия, спросите, что это за процедура, кто будет её проводить и что вам нужно будет сделать до и после исследования. Подобный разговор приведёт вас к чёткому пониманию этапов подготовки и, как следствие, чистому кишечнику во время исследования.
Внимательно запомните или запишите инструкции, указывающие что необходимо и чего не надо делать в процессе подготовки. Убедитесь, что вы всё чётко понимаете и сможете их выполнить. Не бойтесь задавать вопросы.
Перед записью на колоноскопию обязательно спросите врача, как голодание, обезвоживание и возможное удаление полипов во время процедуры могут повлиять на ваши сопутствующие болезни, особенно такие как диабет, гипертония, сердечно-сосудистые или почечные заболевания. А также как предстоящая подготовка и само исследование могут сказаться на приёме лекарств, которые вы принимаете постоянно (особенно: антикоагулянтов, антитромбоцитарных средств, аспирина, препаратов от гипертонии и диабета).
Схемы подготовки с использованием препарата МОВИПРЕП
Время колоноскопии | Схема приема препарата |
---|---|
08:00‑10:00 | Одноэтапная вечерняя схема * |
Диета за 3 дня до проведения колоноскопии: согласно списку разрешенных продуктов. Диета за 2 дня до проведения колоноскопии: согласно списку разрешенных продуктов. Диета накануне дня колоноскопии:
| День накануне колоноскопии:
После каждого принятого литра препарата необходимо выпить 500 мл разрешенной жидкости. |
10:00‑14:00 | Двухэтапная схема* |
Диета за 3 дня до проведения колоноскопии: согласно списку разрешенных продуктов. Диета за 2 дня до проведения колоноскопии: согласно списку разрешенных продуктов. Диета накануне дня колоноскопии:
| День накануне колоноскопии: 20:00‑21:00 принять первый литр раствора препарата. День колоноскопии: 06:00‑07:00 принять второй литр раствора препарата. После каждого принятого литра препарата необходимо выпить 500 мл разрешенной жидкости. |
14:00‑19:00 | Одноэтапная утренняя схема* |
Диета за 3 дня до проведения колоноскопии: согласно списку разрешенных продуктов. Диета за 2 дня до проведения колоноскопии: согласно списку разрешенных продуктов. Диета накануне дня колоноскопии: завтрак, обед и легкий ужин до 18:00: согласно списку разрешенных продуктов. В день колоноскопии с утра: только разрешенные прозрачные жидкости. | День накануне колоноскопии:
После каждого принятого литра препарата необходимо выпить 500 мл разрешенной жидкости. |
* При необходимости время приема препарата МОВИПРЕП корректируется лечащим врачом с соблюдением указанных временных интервалов.
Что можно есть после колоноскопии?
Меню после колоноскопии может включать в себя:
- Вода. Многие пациенты не знают, можно ли пить после колоноскопии, и что выбирать в качестве питья. Наиболее оптимальным выбором является вода, которую можно употреблять сразу после проведения процедуры. Рацион после процедуры должен обязательно включать в себя ежедневное употребление жидкости в объёме от 1,5 литров.
- Напитки с электролитами. Некоторые ошибочно полагают, что пить после колоноскопии можно только воду. Но электролитные напитки помогут побороть дегидратацию организма и восстановить баланс электролитов.
- Овощные супы. Если после колоноскопии болит живот, то легкие супы из овощей и нежирных сортов мяса смогут устранить раздражение кишечника и нормализовать работу пищеварительного тракта.
- Фруктовое мороженое. Данное лакомство — это именно то, что можно есть после колоноскопии под наркозом. Оно содержит много жидкости и сахара, что способствует ускорению пищеварения.
- Белая рыба. Рекомендуется добавить в него этот сорт нежирной рыбы.
- Яблочное пюре. Не все пациенты знают, что есть после колоноскопии в первый день, поэтому вовсе отказываются от приема пищи. Яблочное пюре станет лучшим выбором на этот период. Оно содержит волокна для легкого усвоения, сахара и углеводы для восстановления энергии, а также пектин для предотвращения диареи.
- Яичница. Меню на 3 приема пищи может начинаться с утренней глазуньи. Это мягкий продукт с большим количеством белка.
Колоноскопия – подготовка с помощью клизм
Вторым обязательным требованием качественной подготовки к колоноскопии является тщательное очищение кишечника. До недавнего времени единственным способом сделать это были клизмы. Многие пациенты до сих пор предпочитают именно этот метод.
Как подготовиться к колоноскопиии с помощью клизм? Чтобы как следует очистить кишечник, клизму нужно ставить вечером накануне обследования и утром в день проведения колоноскопии.
Вечером кишечник очищают дважды: в 19-00 и 20-00 часов, либо чуть позже – в 20-00 и 21-00 час. Разовый объём клизмы должен быть не менее полутора литров, а «мыть» кишечник нужно до чистой воды.
Вечернюю очистительную клизму можно сочетать с приёмом слабительных средств. Например, выпить 40 – 60 г касторового масла или 25% раствор сернокислой магнезии в количестве 100 мл. Сделать это нужно не позднее 16-00, чтобы до вечера кишечник очистился.
Утром в день обследования клизму повторяют ещё дважды – в 7-00 и 8-00.
Процедура подготовки к колоноскопии кишечника с помощью очистительных клизм имеет как преимущества, так и недостатки.
Преимуществами метода являются его простота, доступность и дешевизна, ведь он абсолютно ничего не стоит.Недостатки метода – это неудобство самостоятельного проведения и потребность в помощнике. Действительно, человеку, который пытается самостоятельно сделать себе клизму с 1,5 литрами воды, приходится одновременно и контролировать поток жидкости, и стараться удержать эту жидкость в кишечнике. Поэтому нередко процедура оказывается выполненной некачественно.
Кроме того, подготовка больного к колоноскопии с помощью клизм при наличии у него геморроя или трещин слизистой прямой кишки может вызывать дополнительную травматизацию клизменным наконечником.
Поэтому сегодня для более комфортного и качественного очищения кишечника перед колоноскопией используют специальные слабительные средства, принимаемые по определённым схемам.